痛风去医院挂哪个科？高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识

　　【共识要点】目前，我国高尿酸血症(HUA)高度流行，年轻化。男性高于女性，沿海高于内地形。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病(代谢综合征.2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、肾病等)的独立危险因素。建议在HUA治疗前进行分类诊断，以便选择治疗药物。引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿360μmol/L以下，最好达到300μmol/L，并长期维持。无症状的HUA也应积极分层治疗。自20世纪80年代以来，随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症(hyperuricemia、HUA)的患病率逐年上升，尤其是在经济发达的城市和沿海地区，HUA的患病率达到5%~23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA与痛风密不可分，是代谢性疾病[糖尿病.代谢综合征(metabolicsyndrome、MS).高脂血症等].慢性肾病、心血管疾病、中风的独立危险因素。近年来，国内外对HUA与代谢性疾病等系统性疾病的相关性有了更新的研究和认识。但对于无症状HUA是否有必要的治疗和治疗标准，尚未达成一致。因此，中华医学会内分泌分会组织专家共同制定了《中国高尿酸血症和痛风治疗专家共识》，为有效控制HUA提供临床指导。痛风去医院挂哪个科?

 

　　1.HUA的流行病学及其对HUA的危害普遍呈逐年上升趋势。男性高于女性，有一定的地区差异。与同期国内其他地区相比，南方和沿海经济发达地区的患病率更高，这可能与海鲜、动物内脏、肉类食品和大量饮用啤酒有关。更重要的是，HUA患者呈年轻化趋势。据统计，20世纪80年代欧美国家HUA的发病率为2%~18%。1998年，上海HUA患病率为10.1%;2003年，南京HUA患病率为13%，3%[73:2004年，广州患病率高达21.8%;2009年，山东HUA患病率为16.99%，较同地区2004年数据明显增加，并随年龄增长而增加。2010年江苏农村HUA患病率达到12.2%。黑龙江.内蒙古HUA患病率为13.7%，男性患病率为21%。2006年宁波男女HUA患病年龄分别为(43.6±12.9)和(55.7±12.4)，比1998年上海调查结果中男女HUA患病年龄分别提前15岁和10岁。

 

　　在HUA流行的同时，大量的研究证据凸显了HUA的危害。HUA与MS.2型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素。MS是一组复杂的代谢紊乱综合征，其发生可能与胰岛素抵抗有关。随着血尿酸的升高，MS的发病率增加。当血尿酸360.360~414.420~474.480~534.540~594和>600μmol/L(注:尿酸单位化学转换关系为1mg/dl=59.5μmol/L，参照新文献和临床便利性，本文按1mg/dl=60μmol/L进行转换)时，Ms的发生率分别为18.9%.36.0%.40.8%.59.7%.62.0%和70.7%血尿酸水平与胰岛素抵抗明显相关，与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关，与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素，2型糖尿病的风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内研究发现，HUA患者患糖尿病的风险比正常血尿酸患者高95%。血尿酸按四分位分层后，最高分位组糖尿病风险分别增加145%(男性)和39%(女性)。普通人血尿酸水平每增加60μmol/L，新糖尿病风险增加17%。血尿酸是高血压的独立危险因素，可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压有关，尤其是利尿剂。血尿酸水平每增加60μmol/L。高血压的风险增加了13%[25,26]。

 

　　动物实验使大鼠血尿酸水平在7周内升高96μmol/L，收缩压平均升高2.2mmHg(1mmHg=0.133kpa)。若同时给予降血尿酸药物使血尿酸达到正常，则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高有一定的因果关系。血尿酸可以预测心血管和全因死亡，是预测心血管事件的独立危险因素。根据meta的分析结果，HUA患者冠心病(coronaryheardisease,CHD)的总体风险为1.09，HUA患者CHD死亡的风险为1.16。与正常血尿酸相比，CHD死亡的风险增加了12%。女性患者的相关性更为显著。HUA显著增加了心血管死亡的风险，这可能与HUA降低CHD患者皮冠状动脉介入治疗后血流和再灌注的风险有关。HUA是心力衰竭、缺血性卒中发生和死亡的独立危险因素。降低血尿酸可显著改善冠状动脉血流和扩张型心肌病的左室功能，降低高血压肾病患者心血管和全因死亡的风险。血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加肾衰竭的风险。肾功能不全是痛风的重要危险因素。

 

　　大量研究证实，随着血尿酸的增加，慢性肾病(CKD)和糖尿病肾病的患病率显著增加，生存率显著下降。此外，血尿酸也是急慢性肾衰竭和不良预后的有力预测因素。肾功能不全，肾球球(eff)60m-gm-g急剧增加。降低血尿酸有利于控制肾脏疾病。在日本，对于CKD3级以上的患者，常规治疗方案建议使用别嘌呤醇和苯溴马隆，通过降尿酸治疗延缓CKD进展，预防心血管事件。HUA是痛风最重要的生化基础和最直接的病因。痛风是指急性特征性关节炎和慢性痛风石病，可并发肾病，严重者可出现关节损伤和肾功能损害。随着血尿酸水平的增加，痛风的发病率逐渐增加，但大多数HUA并没有发展成痛风。只有尿酸盐晶体沉积在机体组织中，造成损害，痛风才会出现:少数急性期患者。血尿酸水平也可以在正常范围内，所以HUA不能等同于痛风。诊断既不能根据血尿酸水平确定，也不能排除。溶解尿酸盐晶体必须降低血尿酸水平。在2~10年的随访研究中，当血尿酸>360μmol/L时，87.5%的患者出现膝关节液尿酸盐结晶，而血尿酸≤360μmol/L只有43.8%(7/16)。其他研究表明，在控制血尿酸360μmol/l时，痛风性关节炎的发作在过去一年中只有一次，而血尿酸>360μmol/l患者有六次。在三年的临床观察中，血尿酸水平越高，一年后痛风复发率越高，表明出血尿酸与痛风发作的显著相关性为360μmol/L。将血尿酸控制在300μmol/L以下有利于痛风石的溶解。

 

　　二、HUA的诊断标准和分型国际上将。HUA的诊断定义为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L。分类诊断：HUA患者低嘌呤饮食5d后，取24小时尿检尿酸水平。根据血尿酸水平和尿尿酸排泄，可分为以下三种类型:

 

　　(1)尿酸排泄不酸排泄不良，尿酸排泄不良。

 

　　(2)尿酸生排泄>0，酸去除率1-1-尿清

 

　　(3)混合型>5m:尿酸-排泄，尿酸-6.min。【注意:尿酸清除率(Cua)=尿酸X每分钟尿量/血尿酸】考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，用肌酐清除率(Ccr)进行校正。根据CuafCcr的比例，HUA分类如下:>10%是尿酸产生的过多型。5%为尿酸排泄不良型，5%~10%为混合型。根据临床研究结果，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。

 

　　HUA的筛查和预防HUA的高危人群包括：老年人、男性、肥胖、一级亲属痛风史、静坐生活方式等。对高危人群，建议定期筛查，通过血尿酸检测，尽早发现HUA。预防HUA应避免以下危险因素。1.饮食因素:肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤、饮酒(尤其是啤酒)等高嘌呤食物会增加血尿酸水平。2.疾病因素:HUA多伴有心血管和代谢性疾病，相互作用，相互影响。所以要注意这些病人的血尿酸检测，尽早发现HUA。3.避免长期使用可能导致尿酸升高的药物:建议权衡利弊后去除可能导致尿酸升高的药物，如噻嗪类和环利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。对需要服用利尿剂并合并HUA的病人，避免使用噻嗪类利尿剂。虽然小剂量阿司匹林(325mg/d)血尿酸升高，但不建议停止作为心血管疾病的防治手段。

 

　　四、HUA患者血尿酸控制目标及干预治疗切点控制目标：血尿酸360μmol/L(对痛风患者，血尿酸宜为300μmol/L)。切点：血尿酸>420p。mol/L(男)，>360μmol/L(女)。鉴于大量研究证实，当血尿酸水平超过正常范围或正常高限时，各种伴发症的风险增加(表1)，建议HUA合并心血管危险因素和心血管疾病的患者同时进行生活指导和药物降尿酸治疗，使血尿酸长期控制在360μmol/L。对于痛风患者，血尿酸应长期控制在300μmol/L以下，以防止反复发作。对无心血管危险因素或无心血管疾病的HUA患者，建议对此类患者仍给予以下相应的干预方案。

 

　　HUA的治疗(1)一般治疗。

 

　　一、生活方式指导：生活方式改变包括：健康饮食，限制烟酒，坚持锻炼，控制体重等。改变生活方式也有利于管理伴发症(如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症和高血压)。积极开展患者医学教育，提高患者防治意识，提高治疗依从性。根据meta的分析，饮食治疗可以降低10%-18%的血尿酸或70-90μmol/L的血尿酸。

 

　　(1)健康饮食:已有痛风、HUA、代谢性心血管危险因素和中老年人，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。

 

　　多喝水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好>2000ml/d。同时提倡戒烟，禁止啤酒和白酒，如适量饮用红酒。

 

　　坚持锻炼，控制体重：每天中等强度锻炼30min以上。肥胖者应减肥，将体重控制在正常范围内。

 

　　二、适当碱化尿液：当尿pH6，0以下时，需要碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶的溶解和从尿液中排出，但尿pH>7.0容易形成草酸钙等结石。所以在碱化尿液的过程中要检测尿pH值。

 

　　常用药物：碳酸氢钠或柠檬酸氢钾钠。口服碳酸氢钠(小苏打):每次1g，每天3次。由于该产品在胃中产生二氧化碳，可增加胃内压力，增加打嗝和继发性胃酸分泌。长期大量服用可引起碱血症，钠负荷增加可诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时，晚上服用乙酰唑胺250mg，增加尿酸溶解度，避免结石形成。柠檬酸钾钠合剂Shohl溶液(柠檬酸钾140g，柠檬酸钠98g，加蒸馏水至1000ml):每次10~30ml，每天3次。使用时应监测血钾浓度，避免高钾血症。柠檬酸氢钾钠颗粒：该药物不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或在绝对禁用氯化钠时不能使用。柠檬酸氢钾钠也禁止用于严重的酸碱平衡紊乱(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。

 

　　(2)积极治疗与血尿酸升高相关的代谢和心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或中风、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降血糖、调脂、降血压的同时，具有不同程度的降尿酸作用。建议根据患者情况适当选择。

 

　　(3)HUA的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图1。大约11%-49%的痛风患者在急性期血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现，81%血尿酸正常的新诊断痛风患者在一个月左右尿酸会升高。痛风急性/发作期血尿酸正常的可能原因如下:

 

　　(1)在急性炎症和应激情况下，血尿酸作为负急性反应物临时降低;

 

　　(2)急性期肾脏排泄尿酸增加;

 

　　(3)有些患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停止使用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此，血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。痛风确诊后血尿酸的控制目标低于诊断标准。也就是说，它们应该长期控制到360μmol/L，以保持在尿酸单钠的饱和点以下，有证据表明血尿酸300μmol/L将防止痛风复发。因此，建议只要确立痛风诊断，急性症状缓解≥2周)后开始降尿酸治疗:也可以在急性抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，保持血尿酸在目标范围内。

 

　　(4)HUA治疗路径。

 

　　(5)降尿酸药物的选择可以根据患者的病情和HUA分类、药物适应症、禁忌症及其注意事项进行选择和应用。目前常见的临床药物包括抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物，分别代表别嘌呤醇和苯溴马隆。

 

　　一、抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂(xanthineoxidaseinhibitors，XOI)：XOI抑制尿酸合成，包括别嘌呤醇和非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性(后者可以将次黄嘌呤转化为黄嘌呤，然后将黄嘌呤转化为尿酸)来减少尿酸的产生。

 

　　别嘌呤醇适应证：

 

　　①治疗慢性原发性或继发性痛风，控制急性痛风发作，应同时使用秋水仙碱或其他消炎药，特别是在治疗开始的几个月内：

 

　　②用于治疗伴有或无痛风症状的尿酸性肾病:

 

　　③反复发作性尿酸结石患者：

 

　　④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法及用量：

 

　　①从小剂量开始，逐渐增加剂量。初始剂量为次50mg，每天2~3次。小剂量可以减少。

 

　　早期治疗开始时的烧灼感也可以避免与别嘌呤醇相关的严重超敏反应。2~3周后每天增加200~400mg，分2~3次服用;严重痛风患者每天可使用600mg。成年人每次100~200mg，每天2~3次。

 

　　②肾功能下降时，如Ccr-60ml/min，应减少别嘌呤醇，推荐剂量为50~100mg/d，禁止Ccr-15ml/min。儿童治疗继发性HUA的常用量:6岁以下每次50mg，每天1~3次;6~10岁，每次100mg，每天1~3次。剂量可酌情调整。还需要多喝水，碱化尿液。注：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量有关，当最小有效剂量能使血尿酸达标时，尽量不增加剂量。不良反应：包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应进行监测。大约5%的病人无法忍受。偶尔会出现严重的别嘌呤醇超敏反应综合征。

 

　　禁忌症:对别嘌呤醇过敏，肝脏严重。肾功能不全和明显血细胞低下的孕妇可能被孕妇和哺乳期妇女禁止。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。剥脱性皮炎主要发生在最初使用的几个月内。噻嗪类利尿剂和肾功能不全是超敏反应的危险因素。美国超敏反应的发生率为1:1000。Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症、系统性疾病(嗜酸性粒细胞增多症、脉管炎和主要器官疾病)，文献报道死亡率为20%~25%。研究表明，与别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B*5801密切相关，而朝鲜族CKD3期患者(HLA-B*5801等位基因频率为12%)或中国汉族、泰国人(HLA、B木5801等位基因频率为6%~8%)中HLA-B*5801阳性者高于白人(白人HLA、B木5801等位基因频率仅为2%)因此，2012年美国风湿病学会(ACR)建议亚洲人在使用别嘌呤醇前应进行HLA-B*5801快速PCR检测，而2008年台湾省已经对准备使用别嘌呤醇的患者进行了基因检测，结果阳性的患者禁止使用。因此，建议在有条件的情况下，在用药前进行基因检测。

 

　　(2)美国食品药品监督管理局(FDA)于2009年批准了一种治疗HUA的痛风药物——非布司他(febuxostat，商品名称ULORIC)，并于2013年批准了非布司他在中国上市。该药物是非嘌呤黄嘌呤氧化酶的选择性抑制剂。在常规治疗浓度下，不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成代谢的酶，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。适应症：适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐高尿酸血症，无临床症状。用法及用量：

 

　　①非布司他片口服推荐剂量为40mg或80mg，每天1次。推荐非布司他片的起始剂量为40毫克，每天一次。如果2周后血尿酸水平仍不低于6mg/dl(约360μmol/l)，建议剂量增加到80mg，每131次。

 

　　②给药时，不需要考虑食物和抗酸剂的影响。

 

　　③肾功能不全(Clcr30~89ml/min)的患者不需要调整剂量。不良反应：常见药物不良反应(>1/100，1/10)主要包括肝功能异常、恶心、关节痛和皮疹。禁忌症：本产品禁止接受硫唑嘌呤、硫唑嘌呤治疗的患者。注意事项用非布司他的早期，痛风发作的频率经常增加。这是因为血尿酸浓度降低，导致组织中沉积的尿酸盐动员。为议同时服用非甾体抗炎药或秋水仙碱，以防止早期痛风发作。在非布司他治疗期间，如果痛风发作，不需要停止非布司他治疗。痛风应根据患者的具体情况进行治疗。

 

　　2.增加尿酸排泄的药物:抑制肾小管尿酸盐的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血液中尿酸盐的浓度。可以缓解或防止尿酸盐晶体的产生，减少关节的损伤，促进尿酸盐晶体的溶解。由于90%以上的HUA是由肾尿酸排泄减少引起的，促尿酸排泄药物更适合人群。苯溴马隆和丙磺舒是代表性药物。使用此类药物时，应注意多喝水和碱化尿液。此外，在使用此类药物之前，应测量尿酸的排出量。如果患者24小时尿酸的排出量增加(>3.54mol)或有泌尿系结石，则禁止使用此类药物，溃疡病或肾功能不全者应慎用。

 

　　(1)苯溴马隆适应症:原发性和继发性高尿酸血症、痛风性关节炎间歇期和痛风结节肿。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min肾功能不全患者。不需要减少Ccr>60ml/min的成年人，每天50~100mg。一般服用苯溴马隆6~8d血尿酸明显下降，降血尿酸强度和达标率强于别嘌呤醇m]，坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗1年以上(平均13.5个月)可有效溶解痛风石[67I。该药物与降压、降糖、调脂药物联合使用，无相互影响。用法及用量：成人开始每次口服50mg，每天1次，早餐后服用。用药1~3周检查血尿酸浓度，成人及14岁以上患者每日50~100g。不良反应：可能出现胃肠道不适、腹泻、皮疹等，但较少见。国外报道的罕见肝功能损害发生率为1/17000。禁忌证：禁忌证：

 

　　①对本产品中的任何成分过敏。

 

　　②肾功能损害严重者(肾小球滤过率低于20ml/min)和肾结石严重者。

 

　　③孕妇有可能禁止孕妇和哺乳期妇女。注意事项:治疗期间需要大量饮水增加尿量(治疗初期饮水量不少于1500~2000m1)，以促进尿酸排泄。避免尿酸排泄过多，在泌尿系统形成结石。碳酸氢钠或柠檬酸合剂可在开始用药前2周酌情给予，使患者尿液的pH值控制在6.2~6.9之间。定期测量尿液的pH值。

 

　　丙磺舒用法及用量：成年人一次0,25g,一天两次，一周后可增至0.5g，一天两次。根据临床表现和血尿酸水平调整药物用量，原则上保持最小有效量。注：不宜与水杨酸、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛、口服降糖药同服。服用本品时，应保持充足的水分摄入(每天约2500毫升)，防止肾结石的形成，必要时服用碱化尿液的药物。定期检测血尿pH值、肝肾功能、血尿酸和尿尿酸。禁忌证：禁忌证：

 

　　①对本品和磺胺类药物过敏。

 

　　②肝肾功能不全者。

 

　　③高尿酸血症伴肿瘤，或使用细胞毒抗癌药物，放射治疗患者因可引起急性肾病，均不宜使用本品。尿酸结石患者属于相对禁忌症。不建议儿童、老年人和消化性溃疡患者使用。当痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时，不需要本品。如在本品治疗过程中出现急性发作，可继续应用原剂量，同时给予秋水仙碱或其它非甾体抗炎药。

 

　　(3)尿酸酶(uricase)尿酸酶可以催化尿酸氧化成更的尿囊素，从而降低血尿酸水平。尿酸氧化酶主要由生物合成：

 

　　①重组黄曲霉尿酸氧化酶(Rasburicase)，又称拉布立酶和粉末注射剂，目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。

 

　　②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG，uricase)使用静脉注射。两者都有快速有力的降低SUA疗效。主要用于重度HUA、难治性痛风，尤其是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶(Pegloticase)是一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，已在美国和欧洲上市，用于降低尿酸和尿酸盐结晶的沉积，并在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国还没有上市。

 

　　三、联合治疗：如单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可考虑联合治疗。也就是说，XOI和促尿酸排泄的药物结合在一起，其他排尿酸药物也可以作为合理的补充(用于适应证)，如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦和非诺贝特有助于降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴有血尿酸升高，氯沙坦可以抗高血压，降低血尿酸:此外，氯沙坦治疗并发血尿酸升高的慢性心功不全患者可降低血尿酸。非诺贝特可以作为治疗高甘油三酯血症和高尿酸血症的首选。如仍未达标，还可联合培戈洛酶。

 

　　4.应持续使用降尿酸药物:研究证实，持续降尿酸治疗比间歇服用者更能有效控制痛风。建议血尿酸达标后继续使用，定期监测。

 

　　5.中药治疗:痛风和HUA的中药治疗越来越受到重视。据报道，一些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用。希望有严格的循证医学证据证明。